El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) identificó una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintos puntos del país, con patrones de sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados. Los datos surgen de una nueva auditoría interna y se suman a una serie de investigaciones previas que ya derivaron en causas judiciales y sanciones administrativas.
Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, demuestran que no se trata de casos aislados. Los auditores del organismo detectaron que los mismos patrones se repiten entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades como Concordia. En estos lugares se registraron cientos de casos por prestador y una concentración de recetas en determinados profesionales que supera con creces el promedio nacional.
La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío. La más extendida es la sobrefacturación de anteojos: los prestadores recetaban lentes de baja graduación, correspondientes a módulos de menor valor, pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. El afiliado recibía un producto económico, mientras PAMI abonaba uno premium. La diferencia es contundente: un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204.
La segunda modalidad son las prestaciones fantasma: consultas sin historia clínica, estudios de fondo de ojos o topografías nunca realizados. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico. La tercera es la manipulación del sistema de consultas: primeras consultas facturadas como "consultas de seguimiento", de mayor valor, y el uso deliberado de códigos para inflar la facturación.
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El cuarto patrón es el de circuitos cerrados con conflicto de interés: médicos que derivaban de manera sistemática a una única óptica, en varios casos con vínculo familiar directo.
El quinto es el más perjudicial para el afiliado en términos directos: cobro indebido. Se ofrecían lentes "mejores" fuera de cobertura a un precio menor que el de mercado y los afiliados terminaban pagando cifras muy altas por una prestación que debían recibir gratis. A su vez, el lente de "menor calidad" se le facturaba a PAMI, por lo que el óptico cobraba dos veces. Se detectaron casos de hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos.
Los auditores relevaron tres casos con documentación específica. Uno de ellos involucraría a dos ópticas de Santiago del Estero. Habría 606 casos de sobrefacturación confirmada, un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada y el 95% de las recetas derivadas a la misma óptica.
La investigación confirmó un vínculo familiar directo entre el médico que derivaba y el titular de la óptica receptora. Los auditores lo consideraron un sistema cerrado con derivación direccionada y beneficio económico directo. Por esos casos aún no hay denuncia penal.
El segundo caso se registró en Mar del Plata, donde el Centro Oftalmológico asociado a una òptica combinó dos irregularidades: afiliados que pagaron de su bolsillo prestaciones que debían estar cubiertas, bajo la lógica del "lente estándar vs. lente premium", y 58 prestaciones sin historia clínica. Los auditores lo encuadraron como un caso donde el afiliado resulta víctima directa del sistema.
El tercero se ubica en Entre Ríos e involucra a una óptica en la que un mismo profesional sobrefacturó 613 casos, 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas emitidas sin dioptrías, lo que las vuelve médicamente inconsistentes. La síntesis de los auditores fue contundente: facturación sin sustento médico real.
El relevamiento identificó el mismo esquema en La Rioja, con tres ópticas, y en Concordia, Entre Ríos, se registraron 830 casos concentrados en un único médico.
